#患者姓名：王**
#性别：女
#年龄：45岁
#主诉：双髋关节疼痛3月余。
#现病史：患者诉3个月前无明显诱因出现双侧髋部疼痛，间断性隐痛，活动受限，无法正常行走，体位变化时疼痛明显加重，平躺时可缓解，病情与饮食无关；病程中无发热，无关节红肿，无咳嗽、咳痰，无潮热、盗汗、纳差，无关节晨僵、肿胀疼痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，无体重进行性下降等不适，患者病后行髋关节MRI提示双侧坐骨股骨撞击综合征，未行治疗，门诊以“髋关节撞击综合征”收住入院。
起病以来患者精神、饮食正常，睡眠尚可，大便小便正常，体力、体重无明显改变。
#既往史：有重度骨质疏松病史，现长期口服药物；有跌倒外伤耻骨骨折史。
#个人史：无
#婚育史：无特殊，适龄结婚，配偶体健。
#家族史：无遗传性疾病史。
#专科检查：T：36.5℃ P：75次/分R：18次/分BP：126/72mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病房，检查合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软，气管居中，甲状腺不大。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未触及压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：胸廓挤压试验（+），腰椎生理弯曲存在，脊柱无侧弯，弯腰转身可，腰椎棘间棘旁无明显压痛，坐骨神经通路无压痛，屈颈试验（-），挺腹试验（-），直腿抬高试验（-），加强试验（-）， 跟臀试验（-），右腹股沟可触及一约3*3cm左右硬结灶，轻压痛，局部可见皮下瘀斑；"4"字 试验左（-），右（+），屈髋屈膝试验（-），骨盆挤压与分离试验（+），双侧跟膝腱反射对称，双下肢肌力5级，肌张力及感觉正常。
实验室检查：双侧髋关节MRI平扫：未见明显异常。
血常规：RBC 3. 11×10^ 12/L，HGB 105g/L；
血生化：Ca 2.62mmol/L，P 1.57mmol/L，Urea 10.62mmol/L, Cr 132.56mmol/L，UA550.7mmol/L。
查尿本-周氏蛋白定性检查:阳性。
尿肌酐2788umol/L， 免疫球蛋白IgA 15.71mg/L，KAP轻链52.07mg/L，LAM轻链264.65mg/L，β2微球蛋白47196.53μg/L，α1-微球蛋白97.41mg/L，尿微量白蛋白40.33mg/L。血清蛋白电泳：M蛋白36.5g/L。
骨髓检查：骨髓印片示：骨髓增生明显活跃，异常浆细胞占15%。骨髓涂片示：骨髓增生 活跃，异常浆细胞占16%。骨髓检查:造血细胞48%，脂肪细胞52%，巨核细胞12/mm^2，诊断结论：骨髓造血组织增生活跃，浆细胞呈间质型浸润；M/E比值++。
【问题1】根据上述问诊与查体，该患者可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？
思路1：患者女性，45岁，有骨痛、贫血、肾功能损害，血清蛋白电泳提示有异常M蛋白，
尿本-周氏蛋白定性检查阳性，尿液轻链检查显著增高，骨髓检查提示浆细胞数量异常，初步诊断可能是多发性骨髓瘤。
思路2：需与以下疾病鉴别诊断：①反应性浆细胞增多症(reactive plasmacytosis，RP):RP可由慢性炎症或感染、风湿病如系统性红斑狼疮、慢性肝病和转移癌等引起。RP和MM鉴别要 点在于对浆细胞的克隆性鉴定；②其他克隆性淋巴/浆细胞病:包括未定性的单克隆免疫球蛋白病(monoclonal gammopathyof undetermined significance，MGUS)、孤立性浆细胞瘤、华氏巨球蛋白血症（Waldenström macroglobulinemia，WM）、系统性淀粉样变和POEMS综合征等,尽管与MM一样存在克隆性浆细胞和M蛋白，但上述疾病中浆细胞和M蛋白的数量及其累及的部位和范围各有不同，临床表现的侧重面也有较大差异；③其他伴有骨骼破坏的疾病:包括老年性骨质疏松、骨转移癌、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进等，这些疾病均无溶骨性破坏特征，X线摄片上常伴明显的成骨改变，血清AKP水平升高。
【问题2】为明确诊断，应进行哪些检查？
思路1：①血液检查：血清游离轻链、免疫固定电泳。
②尿液检查：尿蛋白电泳、尿免疫固定电泳、24h尿轻链。
通过蛋白电泳检查，明确M蛋白的含量；通过免疫固定电泳检查，明确M蛋白的类型；
通过游离轻链和24h轻链定量检查，评估有无其他器官受累损害。
思路2：可进行其他检查，如影像学检查，X片表现为骨质疏松，溶骨性损害和病理性骨折；可选择CT平扫、MRI或PET/CT，以增加敏感性。
【问题3】根据实验室及其他检查结果，应作出怎样的诊断，其依据是什么？
#诊断及鉴别诊断
#诊断：多发性骨髓瘤
诊断依据：①骨痛；②骨髓单克隆性浆细胞>10%；③血清和尿液中存在M蛋白；④贫血；⑤肾功能不全。
思路1：MM是一种以骨髓中单克隆浆细胞大量增生为特征的恶性疾病，克隆性浆细胞直接浸润组织和器官及其分泌的M蛋白直接导致临床上的各种症状。
思路2：骨髓瘤细胞分泌一些破骨活性因子促进破骨细胞的骨吸收，抑制成骨细胞，减少骨形成，骨痛也是最常见的早期症状。
思路3：由瘤细胞浸润骨髓、肿瘤细胞因子抑制造血，肾功能损害导致内源性促红细胞生成素生成减少以及红细胞寿命缩短等因素，造成轻、中度贫血。
思路4：循环中的大量游离轻链超过近曲小管的重吸收能力，导致肾小管堵塞，发生急性或慢性肾功能衰竭。
【问题4】多发性骨髓瘤可能会发生哪些并发症？
思路1：骨损害。MM骨损害有多重表现形式，如骨质疏松症、溶骨性病变、病理性骨折以及髓外病变肿块等。
思路2：肾损害。MM患者体内大量免疫球蛋白轻链在肾小球滤过时不能被完全被近曲小管重吸收，到达远曲小管与T-H糖蛋白相结合形成管型长期阻塞肾小管，造成肾小管、肾小球坏死等急性肾损害。
思路3：感染。MM患者本身免疫功能低下，易发生感染。
思虑4：贫血。骨髓瘤细胞诱导红系祖细胞凋亡，导致其数量减少、造血不足。骨髓瘤肾损害导致的促红细胞生成素(EPO)缺乏，导致正色素正细胞型贫血。
思路5：外周神经病变。浆细胞疾病如淀粉样变性、POEMS综合征包括骨髓瘤本身就存在外周神经病变，而与治疗相关的外周神经病变大多由蛋白酶体抑制剂(如硼替佐米)和免疫调节剂(如沙利度胺)引起。
